Obiettivo di questo documento, dopo quello sui Denti (Questi CARI denti: postura, malattia parodontale, carie. Cosa fare?), è ancora fornire informazioni sull’importanza di aver cura dei propri denti e di quanto ci rende disponibile, in prestazioni, il nostro SSN.

Le prestazioni odontoiatriche offerte dal SSN

La normativa nazionale in materia di assistenza odontoiatrica è costituita principalmente dal D.lgs. 502/1992 e successive modifiche e integrazioni, che definisce i criteri per la determinazione dei livelli essenziali di assistenza (L.E.A.) e dal DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”.

Tali disposizioni nazionali prevedono che l’assistenza odontoiatrica a carico del SSN sia limitata a:

1. programmi di tutela della salute odontoiatrica nell’età evolutiva (0-14 anni)
2. determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità.

Programmi di tutela della salute odontoiatrica nell’età evolutiva (0-14 anni)

I programmi di tutela della salute odontoiatrica in età evolutiva (0-14 anni) prevedono:

• monitoraggio della carie e delle malocclusioni
• correzione delle patologie ortognatodontiche a maggior rischio: gradi 4° e 5° dell’Indice di Necessità di Trattamento Ortodontico – IOTN. (Lo IOTN è stato ideato per stadiare la necessità di un trattamento ortodontico in funzione della presenza o meno di alterazioni nella disposizione dentale, associate o meno ad alterazioni funzionali. E’ raccomandato dalla British Orthodontic Society e prevede 5 classi di gravità: grado 1 – nessuna necessità di trattamento; grado 2 – insufficiente necessità di trattamento; grado 3 – casi border line; gradi 4/5 – necessità di trattamento).

Tali programmi devono consentire di giungere alla diagnosi precoce delle patologie orali, con particolare attenzione agli individui in età evolutiva provenienti da contesti socio-economici problematici.

Le prestazioni erogabili sono:

• visita odontoiatrica, senza limitazione di frequenza, comprensiva di radiografia endorale e eventuale rimozione di corpo estraneo
• altre prestazioni cui è associata la condizione di erogabilità “0-14 anni” (allegato 4 del DPCM 12 gennaio 2017): estrazioni, interventi di chirurgia parodontale e ricostruttiva, ablazione del tartaro, incappucciamento indiretto della polpa, trattamenti ortodontici (limitatamente ai minori con patologie ortognatodontiche a maggior rischio che versano in condizioni di vulnerabilità sanitaria e/o sociale), ecc.

Assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità

Possono essere individuate due distinte tipologie di vulnerabilità:

• vulnerabilità sanitaria: si tratta di condizioni di tipo sanitario che rendono indispensabili o necessarie le cure odontoiatriche. Per l’individuazione di questo tipo di vulnerabilità si adottano due differenti criteri:
  • criterio “ascendente” che prende in considerazione le malattie e le condizioni alle quali sono frequentemente o sempre associate complicanze di natura odontoiatrica (ad esempio: labiopalatoschisi e altre malformazioni congenite, alcune malattie rare, tossicodipendenza, ecc.)
  • criterio “discendente” che prende in considerazione le malattie e le condizioni nelle quali le condizioni di salute potrebbero risultare aggravate o pregiudicate da patologie odontoiatriche concomitanti.
    Le discipline regionali intervenute su questa materia associano, in genere, entrambi i criteri, identificando platee più o meno ampie di destinatari.
• vulnerabilità sociale: si tratta di condizioni di svantaggio sociale ed economico (correlate di norma al basso reddito e/o a condizioni di marginalità e/o esclusione sociale) che impediscono l’accesso alle cure odontoiatriche a pagamento per gli elevati costi presenti nelle strutture private.

VULNERABILITA’ SANITARIA

La vulnerabilità sanitaria deve essere riconosciuta almeno alle persone affette da gravi patologie, le cui condizioni di salute possono essere gravemente pregiudicate da una patologia odontoiatrica concomitante (criterio “discendente”), al punto che il mancato accesso alle cure odontoiatriche possa mettere a repentaglio la prognosi “quoad vitam” del soggetto.

Sono individuabili almeno le seguenti 5 condizioni:

1. pazienti in attesa di trapianto e post- trapianto (escluso trapianto di cornea)
2. pazienti con stati di immunodeficienza grave
3. pazienti con cardiopatie congenite cianogene
4. pazienti con patologie oncologiche ed ematologiche in età evolutiva e adulta in trattamento con radioterapia o chemioterapia o comunque a rischio di severe complicanze infettive
5. pazienti con emofilia grave o altre gravi patologie dell’emocoagulazione congenite, acquisite o iatrogene.

I soggetti affetti da altre patologie o condizioni alle quali sono frequentemente o sempre associate complicanze di natura odontoiatrica (criterio “ascendente”), potranno accedere alle cure odontoiatriche solo se la condizione patologica stessa risulta associata ad una concomitante condizione di vulnerabilità sociale.

Relativamente alle prestazioni, quelle erogabili sono riportate nell’allegato 4 del DPCM 12 gennaio 2017 cui è associata la condizione di erogabilità “vulnerabilità sanitaria”.

Alle persone condizioni di vulnerabilità sanitaria devono essere garantite tutte le prestazioni odontoiatriche incluse nel nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale, con l’esclusione dei manufatti protesici e degli interventi di tipo estetico.

VULNERABILITA’ SOCIALE

E’ la condizione di svantaggio sociale ed economico correlata di norma a condizioni di marginalità e/o esclusione sociale che impedisce l’accesso alle cure odontoiatriche oltre che per una scarsa sensibilità ai problemi di prevenzione e cura, anche e soprattutto per gli elevati costi da sostenere presso le strutture odontoiatriche private.

Tra le condizioni di vulnerabilità sociale si possono individuare tre distinte situazioni nelle quali l’accesso alle cure è ostacolato o impedito:

• situazioni di esclusione sociale (indigenza)
• situazioni di povertà
• situazioni di reddito medio/basso.

E’ demandata alle Regioni e alle Province autonome la scelta degli strumenti per valutare la condizione socio-economica (ad esempio indicatore ISEE o altri) e dei criteri per selezionare le fasce di popolazione in condizione di vulnerabilità sociale da individuare come destinatarie delle specifiche prestazioni odontoiatriche indicate nel nomenclatore.

Relativamente alle prestazioni  quelle erogabili sono riportate nell’allegato 4 del DPCM 12 gennaio 2017 cui è associata la condizione di erogabilità “vulnerabilità sociale” (vedi allegato 4D). Pertanto a tutti i soggetti riconosciuti in condizioni di vulnerabilità sociale devono essere almeno garantite:

• visita odontoiatrica
• estrazioni dentarie
• otturazioni e terapie canalari
• ablazione del tartaro
• applicazione di protesi rimovibili (escluso il manufatto protesico)
• applicazione di apparecchi ortodontici ai soggetti 0-14 anni con indice IOTN = 4° o 5° (escluso il costo del manufatto)
• apicificazione ai soggetti 0-14 anni

Popolazione generale

A tutti i cittadini, inclusi quelli che non rientrano nella categorie di protezione indicate (tutela età evolutiva e condizioni di vulnerabilità), devono essere, comunque, garantite le prestazioni riportate nell’allegato 4 DPCM 12 gennaio 2017 cui è associata la condizione di erogabilità “generalità della popolazione” e, in particolare, le seguenti:

• visita odontoiatrica: anche al fine della diagnosi precoce di patologie neoplastiche del cavo orale
• trattamento immediato delle urgenze odontostomatologiche (con accesso diretto): per il trattamento delle infezioni acute, emorragie, dolore acuto, (compresa pulpotomia, molaggio di irregolarità smalto-dentinali conseguente a fratture).

Obiettivo di questo documento è fornire informazioni sull’importanza di aver cura dei propri denti che tanti problemi fisici (inclusi quelli del peso) ed economici possono darci.

Questi CARI denti: postura, malattia parodontale, carie. Cosa fare?

Quanto a seguire riportiamo è un condensato di informazioni tratte dal Ministero della Salute e, ripetiamo, vuole essere solo l’accendere un faro su un problema ancora sottovalutato, in parte anche sconosciuto per i problemi correlati che possono sorgere, fornendo alcuni dati e punti base che potrebbero spingervi ad un vero ed approfondito controllo presso un serio e capace professionista e qui si potrebbe aprire un altro lunghissimo capitolo sulla giungla che invede, ed ingoia, il sistema delle cure odontoiatriche vuoi per capacità reali che per COSTI spesso esorbitanti e, cosa ancora peggiore, in cambio di qualcosa di non realmente valido, se non proprio addirittura disastroso. Ma questo è altro e magari vedremo, in futuro, di trattare anche questo argomento provando, quantomeno, a disisboscare, per quanto possibile, questa folta e nera foresta fornendovi anche tutte le informazioni sulle prestazioni odontoiatriche offerte dal SSN che troverete nel prossimo articolo.

Per ora, però, cominciamo a prendere atto che un problema può esserci e proviamo a bloccarlo sin dalla sua nascita evitando quindi tutti gli altri problemi della “giugla odontoiatri e odontoiatrica”

Le regole della prevenzione – In generale

Partendo dalla definizione di salute data dall’OMS: “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non solo l’assenza di malattia od infermità”, per salute orale non si vuole intendere solamente assenza di malattia, ma molto di più: si tratta, infatti, di una condizione che influenza fortemente lo stato di salute e di benessere della persona; esistono, ad esempio, correlazioni tra malocclusione dentale e alterazioni della postura corporea e tra parodontopatie e patologie dell’apparato cardiovascolare e diabete.

La funzione dei denti non è limitata alla sola masticazione, questi, infatti, per la loro collocazione ed il rapporto con labbra, guance e lingua, hanno un ruolo essenziale anche nella fonazione (articolazione della parola) e nella vita relazionale: l’impossibilità di sorridere, a causa di una bocca poco “curata” può rappresentare una notevole limitazione ai rapporti sociali e quindi alla vita di relazione dell’individuo.

Le malattie del cavo orale colpiscono la stragrande maggioranza della popolazione italiana, sono strettamente legate agli stili di vita (igienici e alimentari) e sono provocate in larga misura da batteri contenuti nella placca dentaria.

La mancanza di adeguati interventi di prevenzione porta ad alti valori di prevalenza di carie e di parodontopatie, con perdita precoce di elementi dentari causa di edentulismo (parziale o totale) e di conseguenti disagi funzionali ed estetici.

Le principali malattie dei denti e dei loro tessuti di sostegno sono determinate da condizioni ben individuate e controllabili. La carie dentaria e la malattia parodontale vedono nella placca batterica il principale fattore responsabile; la malocclusione, invece, è frequentemente determinata, o comunque aggravata, dall’abitudine che si protrae oltre tempo a succhiare il dito o il ciuccio, e dalla tendenza del bambino ad assumere atteggiamenti a bocca aperta.

La prevenzione delle malattie dei denti e delle gengive si fonda sull’adozione e la pratica quotidiana di precise norme di comportamento legate a pratiche di igiene orale e igiene alimentare. Inoltre, periodiche visite specialistiche permettono il precoce intercettamento di eventuali processi patologici.

Una buona igiene orale prevede innanzitutto il corretto spazzolamento dei denti, che deve avvenire almeno tre volte al giorno (dopo i pasti principali), e l’uso quotidiano del filo interdentale. Tali manovre hanno lo scopo di eliminare meccanicamente la placca batterica dalle superfici dei denti allontanando eventuali residui di cibo.

Per quanto riguarda invece le abitudini alimentari, è stato dimostrato che un abbondante apporto di zuccheri con la dieta determina, da parte dei batteri cariogeni, la formazione di sostanze acide responsabili della demineralizzazione della componente inorganica dello smalto e della dentina.

Le visite a cadenza periodica, invece, oltre a creare una consapevolezza del proprio stato di salute, servono a far conoscere i mezzi oggi a disposizione per una buona prevenzione ed a intercettare precocemente eventuali patologie.

Igiene orale

Per una corretta igiene orale è indispensabile lavarsi i denti con spazzolino e dentifricio dopo ogni pasto, quindi, almeno tre volte al giorno e utilizzare quotidianamente il filo interdentale in maniera corretta. Esiste evidenza scientifica che le corrette abitudini di igiene orale vadano acquisite durante l’infanzia, per poi essere rafforzate durante l’adolescenza.

In particolare, si consiglia di:

• spazzolare i denti dopo ogni pasto per un tempo di almeno 2-3 minuti
• usare uno spazzolino dalla testina medio-piccola in modo da arrivare in tutte le zone della bocca; è preferibile che sia provvisto di setole artificiali di durezza media
• sostituire lo spazzolino almeno ogni due mesi
• spazzolare accuratamente tutti i denti sia quelli anteriori che quelli posteriori
• completare la pulizia dei denti mediante l’uso regolare del filo interdentale che rappresenta un sistema insostituibile per eliminare la placca batterica dalle zone interdentali che non possono essere raggiunte dalle setole dello spazzolino. L’uso del filo non è consigliato in età evolutiva
• usare possibilmente un dentifricio a base di fluoro

Il fluoro rappresenta un altro valido aiuto nella prevenzione della carie poichè rende lo smalto più resistente e lo protegge dall’azione demineralizzante degli acidi della placca batterica.

Igiene alimentare

Anche una dieta appropriata rappresenta un importante contributo alla prevenzione delle malattie dei denti. È possibile ridurre la formazione della placca batterica limitando il consumo di dolciumi e di altri cibi ricchi di zuccheri; è poi consigliabile seguire una dieta equilibrata e ricca di frutta e verdura, alimenti contenenti vitamine e minerali essenziali (vitamine C, A e D, calcio, fosforo, potassio, sodio, ferro e magnesio) per la salute dei denti.

Visite periodiche

È importante sottoporsi regolarmente a visite periodiche dal proprio dentista/odontoiatra di fiducia per identificare e poter curare, sin dalle prime fasi, eventuali processi patologici a carico dei denti e delle gengive. Altresì importanti ed opportune sono le sedute d’igiene orale professionale per la rimozione del tartaro che si forma nelle zone dove è più difficile la pulizia domiciliare e maggiore il ristagno di saliva.

La malattia parodontale

La malattia parodontale colpisce in Italia circa il 60% della popolazione. Circa il10% manifesta forme avanzate. Particolarmente colpite sono la fascia di età compresa tra i 35 ed i 44 anni.

La malattia parodontale comprende le gengiviti e le parodontiti, patologie che riconoscono un’eziologia multifattoriale essenzialmente batterica con l’interazione di tre cofattori:

• suscettibilità dell’ospite
• fattori ambientali
• fattori comportamentali.

La placca batterica, pur essendo condizione necessaria, risente del ruolo indispensabile dell’interazione con l’ospite. Numerosi fattori locali e sistemici (es. diabete) influenzano il decorso clinico.

Le gengiviti interessano la gengiva vicina al dente (gengiva marginale) e sono caratterizzate da arrossamento del margine gengivale, edema, sanguinamento sotto stimolo meccanico ed a volte da aumenti di volume. Si tratta di quadri clinici completamente reversibili  se adeguatamente trattati.

Le parodontiti sono un gruppo di patologie che hanno in comune la distruzione del sistema di sostegno del dente. Si manifestano con una perdita di attacco e di osso, formazione di tasche e recessione della gengiva. Sono sempre precedute da gengivite e, quindi, se si previene quest’ultima, è possibile prevenire la ben più grave parodontite.
Il segno caratteristico delle parodontiti è la formazione della tasca parodontale associata a mobilità dentaria.

La distruzione dei tessuti di sostegno dei denti è nella maggior parte dei casi irreversibile. Relativamente alle condizioni parodontali, a 4 anni il 3.56% degli individui presenta tartaro mentre, a 12 anni, i tessuti parodontali appaiono sani nel 47.81% dei casi; la presenza di tartaro si attesta al 28.33% e la presenza di sanguinamento al sondaggio è del 22.46%.

Terapia

Obiettivo principale del dentista di fronte ad un paziente con malattia parodontale è quello di arrestare la progressione della malattia ed evitare o ridurre l’insorgenza di eventuali recidive.

La terapia delle parodontiti deve tener in adeguata considerazione la multifattorialità della malattia e comprendere procedure e trattamenti clinici volti a trattare il problema nella sua complessità.

Il controllo degli agenti causali viene perseguito e raggiunto attraverso il controllo della placca batterica sopragengivale (mediante l’igiene orale domiciliare, l’utilizzo di collutori, gel o paste a base di clorexidina e la detartrasi) e della placca batterica sottogengivale (levigatura radicolare) e con l’eventuale ausilio di farmaci locali o sistemici.

La detartrasi è una metodica di igiene professionale di tipo meccanico volto alla rimozione della placca batterica e dei depositi di tartaro dalle superfici dentali sopragengivali; si esegue con strumenti manuali (scaler o curette) o strumenti meccanici (strumenti sonici o ultrasonici).

La detartrasi deve essere completata con la lucidatura delle superfici strumentate, per mezzo di spazzolini o coppette con pasta pomice. Gli spazi interdentali vengono rifiniti con strisce abrasive. A volte sono necessarie più sedute.

La levigatura radicolare è una metodica di igiene professionale di tipo meccanico utilizzata per rimuovere il tartaro sottogengivale, adeso alla superficie delle radici dei denti e a rendere queste ultime lisce e compatibili con i tessuti parodontali. Può essere fatta a “cielo chiuso”, cioè senza scollamento della gengiva, o a “cielo aperto”, cioè mediante il sollevamento di lembi chirurgici gengivali per migliorare l’accesso e la visibilità del sito da trattare.

La carie e la malattia parodontale possono essere, se non adeguatamente trattate, causa di edentulismo, parziale o totale ovvero della perdita parziale o totale dei denti.

In merito all’edentulismo, pur non avendo dati relativi al territorio nazionale, a seguito di un indagine effettuata nell’area milanese è emerso che il 42,3% di un campione di individui anziani, ospedalizzati e non, presenta edentulismo, con un numero medio di denti permanenti per persona di 3,95 negli ospedalizzati e di 10.02 nei pazienti non ospedalizzati.

L’edentulismo ovvero, in termini tecnici, la mancanza di denti. Nello specifico questo fenomeno si distingue in edentulia  parziale o totale a seconda che manchino tutti i denti o alcuni di essi

Terapia

Il trattamento dell’edentulismo prevede, a seconda del numero di elementi dentari mancanti, l’utilizzo di protesi mobili o fisse e, a volte, la combinazione delle due.

Tra le prime vanno annoverate le protesi scheletrate che, preparate sull’impronta presa al paziente, servono a ripristinare la masticazione di zone edentule tramite strutture in metallo che supportano denti in resina.

Per la loro stabilità viene sfruttata la perfetta aderenza alle zone gengivali prive di denti (selle edentule) e la presenza di ganci oppure di attacchi di precisione. Per un loro corretto funzionamento vanno riadattate (“ribasate”) periodicamente e deterse dopo ogni pasto principale.

Un’altra metodica di risoluzione dell’edentulia è quella che prevede l’utilizzo di protesi fissa. Gli elementi dentari precedenti e seguenti la zona edentula vengono ridotti di volume (“preparati”) dal dentista e “foderati” con strutture in metallo-resina/ceramica costruite in laboratorio dall’odontotecnico. Gli elementi dentari preparati rappresentano i pilastri del “ponte” che vanno a sostituire gli elementi dentari mancanti.
La preparazione dei denti pilastro si rivela particolarmente destruente se si è in presenza di denti sani privi di carie. Di conseguenza, a volte, i denti devono essere devitalizzati dopo la preparazione. Altro problema, in caso di preparazione dei denti, consiste nella possibilità di insorgenza di recessioni gengivali con conseguenti risultati estetici sicuramente poco soddisfacenti.

Un altro sistema utilizzato per la risoluzione dell’edentulia è quello che prevede il posizionamento di impianti dentari, a supporto di corone protesiche.

Gli impianti costituiscono le radici dentarie artificiali, sono fatti di materiale biocompatibile (titanio) e vengono impiantati nell’osso mascellare o mandibolare al quale si legano intimamente attraverso un processo noto come osteointegrazione Hanno forma varia, cilindrica o conica a vite, sono di lunghezza e diametro variabile. 

L’intervento di inserimento dell’impianto è preceduto da un’accurata pianificazione (valutazione delle condizioni generali e locali dell’individuo, misurazione radiografica dell’osso disponibile, valutazione della posizione ideale di inserzione) e viene fatto, nella stragrande maggioranza dei casi, in anestesia locale.

A seconda delle tecniche operative, solitamente la gengiva della zona edentula viene delicatamente aperta tramite un’incisione. Con una serie di frese calibrate si prepara il letto ricevente l’impianto all’interno dell’osso. L’impianto ritenuto adatto viene inserito nel sito e la gengiva viene quindi richiusa con suture che andranno rimosse dopo 8-10 giorni.

Dopo una fase di guarigione, normalmente di 3-4 mesi, l’osteointegrazione dell’impianto è completa; si procede, quindi, alla scopertura della testa dell’impianto e, dopo qualche settimana, viene presa l’impronta della posizione dell’impianto con la quale l’odontotecnico sarà facilitato nella costruzione delle varie componenti protesiche sovra-implantari (perno-moncone e capsula singola e/o ponte).

Gli impianti possono anche fare da ancoraggio per protesi mobili. I limiti anatomici che riducono l’utilizzo degli impianti vengono ampiamente superati con tecniche di rigenerazione ossea tramite innesti prelevati in altri siti donatori, con metodiche di rialzo del seno mascellare o con tecniche di trasposizione di tronchi nervosi.

Metti “mi piace” alla nostra pagina Facebook! –  Cristina Adriana Botis / Redazione