Cosa sono l’epatite C e l’epatite B. Prevenzione e trattamento dell’epatite B. Le linee guida OMS 2013 e le Raccomandazioni esistenti per coinfetti HBV/HIV
LE EPATITI NEL MONDO
Le epatiti virali sono annoverate fra le più importanti malattie infettive nel mondo, in Europa e in Italia, e sono responsabili del 78% dei casi di tumore primitivo del fegato. L’infezione da HBV è presente in modo diffuso: circa un terzo della popolazione mondiale è stata esposta al virus e si stima che 350 milioni di persone siano cronicamente affette nel mondo.
Ogni anno muoiono più di 500.000 persone per malattie correlate all’epatite B.
L’Organizzazione mondiale della Sanità stima che dal 2 al 3% della popolazione mondiale è attualmente infettata dal virus HCV, per un totale di 120-170 milioni di persone.
In Europa circa 23 milioni di persone sono affette dai virus dell’epatite B (HBV) o C (HCV).
HBV
L’infezione da virus dell’epatite B (HBV) può evolvere secondo differenti decorsi clinici, in ragione della carica virale e della diversa reazione immunitaria dell’ospite infettato. Infatti, sebbene risultati recenti dimostrino un ruolo cofattoriale diretto di alcune proteine virali nella carcinogenesi epatica l’attivazione della risposta immunitaria dell’ospite verso la cellula infettata gioca un ruolo chiave nella patogenesi della malattia epatica.
Nei soggetti immunologicamente più reattivi l’infezione da HBV causa epatite acuta, che rappresenta la conseguenza biologica del tentativo dell’organismo di liberarsi dal virus. In un’altra parte dei pazienti l’infezione evolve in modo sub-clinico verso la cronicizzazione, senza causare la malattia. Si assume che questi soggetti sviluppino una reazione immune solo parziale contro il virus che, da una parte, evita l’epatite acuta, dall’altra ne impedisce l’eliminazione e quindi determina la cronicizzazione.
HCV
Nel mondo si stima che siano circa 120-170 milioni le persone che soffrono di Epatite C cronica, di cui intorno ai 4 milioni in Europa e altrettanti negli Stati Uniti.
Sebbene l’infezione HCV sia endemica, la sua distribuzione geografica varia considerevolmente: l’Africa e l’Asia sono le aree di maggiore prevalenza, mentre in America, Europa occidentale e settentrionale e Australia la malattia è meno presente.
Negli ultimi 20 anni l’incidenza è notevolmente diminuita nei Paesi occidentali, per una maggior sicurezza nelle trasfusioni di sangue e per il miglioramento delle condizioni sanitarie; tuttavia, in Europa l’uso di droghe per via endovenosa è diventato il principale fattore di rischio per la trasmissione di HCV.
La priorità delle epatiti virali è stata sancita dalla 63a Assemblea Mondiale dell’OMS con la Risoluzione 63.18 del 21 maggio 2010, che ha considerato la gravità dell’epatite virale in quanto problema globale per la salute pubblica e la necessità di una azione di sensibilizzazione nei confronti dei governi, delle parti sociali e delle popolazioni affinché siano messe in atto azioni per la promozione della salute, la prevenzione della malattia, la diagnosi ed il trattamento delle stesse.
LA SITUAZIONE ITALIANA
Il quadro epidemiologico delle epatiti da virus B (HBV) e da virus C (HCV) è notevolmente cambiato negli ultimi tre decenni in Italia, con una diminuzione sia delle nuove infezioni che della prevalenza dei markers di infezione dei due virus.
I motivi di tali cambiamenti sono sia di carattere generale (migliorate condizioni socio-economiche) che specifici:
- la vaccinazione anti-epatite B dei nuovi nati, degli adolescenti e dei gruppi a rischio; l’uso crescente negli anni di materiale medico monouso e una maggiore attenzione nelle precauzioni universali;
- test di screening del sangue donato più sensibili, che dall’inizio degli anni ’90 hanno ricompreso il test sierologico e dal 2002 il test molecolare per il virus C.
https://www.youtube.com/watch?v=fiX-sgE3q7
In questo quadro un elemento di novità è rappresentato dall’aumento della popolazione immigrata che, nelle dieci regioni che partecipano al Sistema di Sorveglianza per le epatiti (SEIEVA), dal 2004 al 2010 è più che raddoppiata.
Un quadro epidemiologico più dettagliato è descritto sul portale del Ministero della Salute.
HBV
La vaccinoprofilassi di massa anti HBV, iniziata in Italia nel 1991 nei neonati e dodicenni, limitata ai soli neonati a partire dal 2003, ha profondamente mutato lo scenario epidemiologico e clinico dell’epatite B in Italia. Tali soggetti, infatti, rappresentano una coorte di soggetti immunizzata e, quindi, protetta contro l’infezione acuta e cronica da HBV.
A questi fanno da contraltare circa 600.000 portatori di infezione cronica, per lo più contratta in età pediatrica, un terzo dei quali ha anche una malattia epatica HBV dipendente e si calcola che non più di 20.000 pazienti siano in trattamento anti HBV.
Nell’ambito della rimanente popolazione italiana che non è stata immunizzata dal 1991, esistono diversi milioni di individui naturalmente immunizzati contro HBV come conseguenza di infezioni pregresse e spontaneamente guarite e molti milioni di individui che invece, privi di protezione anticorpale, sono suscettibili alla infezione HBV. Tra questi, nell’ultimo decennio si è registrato un crescente numero di nuovi casi di infezione acuta, per lo più trasmessa con contatti sessuali, non di rado con popolazioni immigrate da regioni endemiche per HBV.
A differenza della infezione acuta, che in epoca prevaccinale prevaleva tra i giovani adulti ed aveva un andamento severo solo in una piccola minoranza dei casi, l’infezione nell’adulto maturo o anziano, che oggi prevale, ha spesso un andamento clinico severo, che in alcuni pazienti richiede trattamento con farmaci ad attività antivirale diretta (analoghi nucleotidici/nucleosidici inibitori della trascrittasi inversa – Nuc).
Un ulteriore elemento da considerare consiste nella numerosità dei diversi genotipi di HBV che oggi si conoscono, ognuno dei quali dotato di caratteristiche profondamente differenti in relazione a: capacità infettiva, cancerogenicità, sensibilità ad interferon, etc.
Inoltre, l’immigrazione di soggetti da zone ad elevata prevalenza di HBV può cambiare lo scenario, finora dominato da due genotipi autoctoni, A e soprattutto D 8 .Tra i diversi ceppi, infatti, alcuni hanno genotipi ancora poco studiati (come, ad esempio, il genotipo E, tipicamente africano), per i quali non si conoscono a fondo né le caratteristiche patogenetiche, né la rilevabilità da parte dei test diagnostici più comuni, come l’HBsAg91011 quantitativo e qualitativo (molti di questi genotipi sono portatori naturali di escape mutants in HBsAg). HCV
Nel nostro Paese, si stima che i pazienti portatori cronici del virus HCV siano oltre un milione, di cui 330.000 con cirrosi. L’Italia ha il triste primato in Europa per numero di soggetti HCV positivi e mortalità per tumore primitivo del fegato.
Oltre 20.000 persone muoiono ogni anno per malattie croniche del fegato (due persone ogni ora) e, nel 65% dei casi, l’Epatite C risulta causa unica o concausa dei danni epatici.
Le regioni del Sud sono le più colpite: in Campania, Puglia e Calabria, per esempio, nella popolazione ultra settantenne la prevalenza dell’HCV supera il 20%12 . Da un punto di vista genotipico, la variabilità di HCV è estremamente elevata, in quanto la differenza tra i 7 genotipi conosciuti supera il 50% e ciò comporta differenze sostanziali anche da un punto di vista terapeutico
Cos’è l’epatite B: prevenzione e trattamento
L’epatite B è un’infezione virale, che si diffonde attraverso sangue e fluidi corporei e provoca ogni anno circa 650mila morti. Causata da un virus a DNA che infetta il fegato, provoca necrosi epatocellulare e infiammazione. L’infezione da virus dell’epatite B (HBV) può essere acuta o cronica. L’epatite cronica B – definita come persistenza dell’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg) per sei mesi o più – è un grave problema di salute pubblica: sono circa 240 milioni le persone con infezione cronica in tutto il mondo, in particolare nei paesi a basso e medio reddito. Questi malati presentano un maggior rischio di morte a causa di cirrosi e cancro del fegato
La vaccinazione contro l’HBV ha notevolmente ridotto incidenza e prevalenza dell’epatite B in molti paesi endemici, anche se si prevede che i programmi di vaccinazione non avranno un impatto sulla mortalità HBV-correlata fino a diversi decenni dopo la loro introduzione.
Gli agenti antivirali attivi contro l’HBV attualmente disponibili hanno dimostrato di sopprimere la replicazione virale, prevenire la progressione verso la cirrosi e ridurre il rischio di epatocarcinoma (HCC) e di mortalità legata alla patologia epatica. Il limite di queste terapie è la mancata eradicazione virale, inoltre questi trattamenti non sono ampiamente disponibili in paesi a basso e medio reddito. L’uso dell’interferone o dell’interferone pegilato è stato escluso da queste linee guida, in quanto il loro uso è meno fattibile nei paesi a basso e medio reddito a causa del loro costo elevato e dei significativi eventi avversi, che richiedono un attento monitoraggio.
Epatite B: sintesi delle raccomandazioni delle linee guida OMS
Queste linee guida promuovono l’uso di test diagnostici semplici e non invasivi per valutare lo stadio della malattia epatica, identificare i pazienti che necessitano un trattamento e assegnare priorità di trattamento a quelli con malattia epatica più avanzata e a più alto rischio di mortalità.
Per trattare la malattia è raccomandato l’uso di due farmaci sicuri ed altamente efficaci, tenofovir o entecavir. E’ inoltre raccomandato un monitoraggio regolare utilizzando semplici test per la diagnosi precoce del cancro del fegato, per valutare se il trattamento stia funzionando, e se possa essere interrotto.
Le raccomandazioni per il trattamento delle persone con co-infezione HBV/HIV si basano sulle linee guida OMS 2013 sull’uso di farmaci antiretrovirali per il trattamento e la prevenzione dell’infezione da HIV, che verranno aggiornate nel corso del 2015.
Ma vediamo più in dettaglio quali sono le principali raccomandazioni delle nuove linee guida OMS per l’epatite B.
VALUTAZIONE NON INVASIVA INIZIALE E DURANTE IL FOLLOW-UP DELLO STADIO DELLA MALATTIA
Nei pazienti adulti in paesi con risorse limitate viene raccomandato l’APRI (rapporto tra aspartato aminotransferasi e piastrine) come test diagnostico non invasivo per valutare la presenza di cirrosi (punteggio APRI>2). Si possono scegliere l’elastografia transiente (es. il fibroscan) o il fibrotest nei paesi in cui questi test sono disponibili ed il costo non rappresenti un vincolo importante (Raccomandazione condizionale, bassa qualità delle evidenze).
PERSONE CON EPATITE CRONICA B DA TRATTARE O NON TRATTARE
Chi trattare
Tutti gli adulti, adolescenti e bambini con epatite cronica B ed evidenza di cirrosi compensata o scompensata (o cirrosi in base al punteggio APRI>2 negli adulti), devono essere trattati, indipendentemente dai livelli di ALT, dallo stato di HBeAg o dei livelli di HBV DNA (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove).
Il trattamento è consigliato per gli adulti con epatite cronica B che non hanno evidenza clinica di cirrosi (o in base al punteggio APRI ≤2 negli adulti), ma che hanno un’età superiore a 30 anni (in particolare), e presentano livelli di ALT persistentemente anormali e alta replica virale (HBV DNA > 20.000 IU/mL), indipendentemente dallo stato di HBeAg. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove).
Dove il dosaggio di HBV DNA non è disponibile, il trattamento può essere preso in considerazione sulla base di ALT persistentemente alterate, indipendentemente dallo stato di HBeAg (Raccomandazione condizionale, bassa qualità delle prove).
Raccomandazioni esistenti per coinfetti HBV/HIV
Negli adulti HBV/HIV coinfetti, la terapia antiretrovirale deve essere iniziata in tutti quelli con evidenza di una grave malattia epatica cronica, indipendentemente dalla conta dei CD4 e in tutti quelli con una conta < 500 cellule/mm3, indipendentemente dallo stadio di malattia epatica (Raccomandazione forte, bassa qualità delle prove) antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Linee guida aggiornate nel 2015.
Chi non trattare ma continuare a monitorare
La terapia antivirale non è raccomandata e può essere differita in soggetti senza evidenza clinica di cirrosi (o in base al punteggio APRI < 2 negli adulti), e con livelli di ALT persistentemente normali e bassi livelli di replicazione di HBV DNA (HBV DNA <2.000 UI/mL), indipendentemente dallo stato HBeAg o dall’età (Raccomandazione forte, bassa qualità delle prove). Dove il dosaggio di HBV DNA non è disponibile, il trattamento può essere differito in soggetti HBeAg-positivi di età compresa tra 30 anni o meno e livelli persistentemente normali di ALT. (Raccomandazione condizionale, bassa qualità delle prove).
E’ necessario un monitoraggio continuo in tutte le persone con epatopatia cronica B, in particolare nei pazienti che non soddisfano i criteri sopra consigliati, per valutare se la terapia antivirale potrebbe essere indicata in una fase successiva per prevenire la progressione della malattia epatica. Fra questi pazienti sono inclusi: persone senza cirrosi di 30 anni o meno, con livelli di HBV DNA che oscillano tra i 2.000 e i 20.000 UI/mL, o con livelli di ALT alterati a intermittenza. Qualora il test di HVB DNA non sia disponibile: le persone senza cirrosi di 30 anni o meno, con livelli persistentemente normali di ALT, indipendentemente dallo stato di HBeAg.
TRATTAMENTI ANTIVIRALI DI PRIMA LINEA PER L’EPATITE CRONICA B
In tutti gli adulti, adolescenti e bambini di età ≥ 12 anni in cui è indicata la terapia antivirale sono raccomandati gli analoghi nucleos(t)ici che hanno un alta barriera alla resistenza genetica (tenofovir o entecavir). Entecavir è raccomandato nei bambini di età 2-11 anni. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove). Gli analoghi con bassa barriera alla resistenza (lamivudina, adefovir o telbivudina) possono indurre resistenze e non sono raccomandati. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove)
Raccomandazioni esistenti per coinfetti HBV/HIV
In adulti coinfetti, adolescenti e bambini di età≥ 3 anni, tenofovir + lamivudina (o emcitrabina) + efavirenz come combinazione a dose fissa è raccomandata come opzione preferita per iniziare ART. (Raccomandazione forte, moderata qualità delle prove).
TRATTAMENTI ANTIVIRALI DI SECONDA LINEA
In persone con resistenza antivirale confermata o sospetta (cioè storia di una precedente esposizione o non risposta alla lamivudina, entecavir, adefovir o telbivudina), si consiglia il passaggio al tenofovir. (Raccomandazione forte, bassa qualità delle prove)
Le linee guida riportano poi raccomandazioni precise su quando interrompere il trattamento, oltre che per il monitoraggio della progressione di malattia e la risposta al trattamento in persone con epatite cronica B, prima, durante e dopo il trattamento.
PREVENZIONE
Sulla vaccinazione infantile e neonatale contro l’epatite B, esistono già le raccomandazioni OMS
Prevenzione della trasmissione di HBV da madre a figlio con terapia antivirale
Nelle donne in gravidanza HBV monoinfette, le indicazioni sono uguali a quelle per gli adulti: viene raccomandato tenofovir. Non esiste nessuna raccomandazione per l’uso della terapia antivirale per prevenire la trasmissione di HBV madre-figlio.
Raccomandazioni esistenti nelle donne HIV-coinfette durante gravidanza e allattamento
Le donne HIV-coinfette in gravidanza ed allattamento (comprese le donne nel primo trimestre di gravidanza e le donne in età fertile) richiedono una combinazione a dose fissa di tenofovir + lamivudina (o emtricitabina) + efavirenz come prima linea di terapia antiretrovirale.
fonti:
Ministero della salute
ARS Toscana
